Contoh Permohonan Pengukuran Tanah dan Pernyataan Pemohon
Jakarta, 08 Agustus 2015
Kepada
Yth. Lurah/Kepala Desa
di –
............................
Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pengukuran Tanah Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ................
Tempat tanggal lahir : ................
Pekerjaan : ................
Alamat : ................
Dengan ini mengajukan permohonan pengukuran tanah/kaplingan/batas keliling atas tanah yang diletakan di :
Jalan / blok : (Lokasi tanah).............
Kelurahan : ................
Kecamatan : ................
Kota : ................
Untuk Keperluan : Proses Sertifikasi
Pembuatan SPT
Penyerahan
Dengan ukuran :
a. Panjang : 225 M
b. Lebar : 75 M
c. Luas : 16.875 M2
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : .......... (Nama/Bangunan Batas)
Timur : JALAN(hanya contoh)
Selatan : HJ. HAMIDAH (hanya contoh)
Barat : ANTEL M.(hanya contoh)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
Foto copy KTP
Foto copy Kartu Keluarga
Surat pernyataan
............................
Demikian permohonan ini saya sampaikan, dan saya siap memenuhi segala ketentuan perundang-undangan yang berlaku, atas terkabulnya permohonan ini saya sampaikan terima kasih
Yang bermohon
... (NAMA PEMOHON
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ................
Tempat tanggal lahir : ................
Pekerjaan : ................
Alamat : ................
Nomor KTP : ................
Adalah sebagai pemohon pengukuran tanah/kapling/batas keliling/inventarisasi tanah yang terletak di :
Jalan / blok : ................
Kelurahan : ................
Kecamatan : ................
Kota : ................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda-tanda batas sebanyak 4 .buah yang pemasanganya telah mendapat persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan.
Tanda-tanda tersebut terbuat dari Betan/besi/kayu/sungai/parit/jalan*).
Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang, atau dialihkan kepada pihak lain dan tidak dalam sangketa/bermasalah
Apabila dikemudian hari ternyata Pernyataan ini tidak benar , maka saya bersedia bertanggung jawab dan dituntut berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta bersedia Surat Pernyataan Tanah ini dicabut.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk persyaratan permohonan pengukuran tanah.
Yang membuat pernyataan,
(NAMA PEMOHON
* coret yang tidak perlu
0 Response to "Contoh Permohonan Pengukuran Tanah dan Pernyataan Pemohon"
Post a Comment
|Dukung kami dengan memberikan komentar yang membangun|